Điểm nhấn trong điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm (phần 1/3): Sulfamid, Quinolon, Fosfomycin скачать в хорошем качестве

Điểm nhấn trong điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm (phần 1/3): Sulfamid, Quinolon, Fosfomycin

Điểm nhấn trong điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm: I. Flouroquinolon 1. Với tụ cầu Sử dụng ciprofloxacin làm tăng nhanh tỷ lệ Staphylococcus coagulase (-) trên da kháng cả ciprofloxacin và methicillin. Điều này cũng xảy ra với các tụ cầu khác. Tất cả các kháng sinh Quinolon đều không đáng tin cậy để điều trị nhiễm trùng do tụ cầu vàng, dù cho nhạy cảm trên in vitro. Moxifloxacin có tác dụng tốt trên in vitro với S. aureus, nhưng lại không có hiệu quả rõ ràng để sử dụng trong điều trị. Có sự chênh lệch tiềm năng rõ rệt giữa độ nhạy cảm trên in vitro và hiệu quả lâm sàng với điều trị tụ cầu vàng. Trên thực nghiệm với mô hình viêm nội tâm mạc do S. aureus trên chuột, moxifloxacin đã thể hiện mức độ thất bại cao, không tin cậy trên lâm sàng. 2. Chung Levofloxacin liều 750mg/ngày được ưa chuộng hơn ciprofloxacin trong điều trị nhiễm trùng nặng do Pseudomonas aeruginosa. Do có sinh khả dụng cao: levofloxacin (99%) và moxifloxacin (90%) là kháng sinh lý tưởng trong chuyển đổi đường IV → uống. Do sự lạm dụng levofloxacin, tỷ lệ đề kháng của phế cầu rất thấp (~0%) năm 2012 đã đạt 29,23% (EACRI study 2018). → hạn chế lạm dụng levofloxacin trong viêm đường hô hấp trên. Nên để dành làm kháng sinh dự phòng. Tất cả các FQ đều có tác dụng tương đương nhau trong dự phòng não mô cầu. Phác đồ diệt trừ H.P được người ta khuyến cáo là phác đồ thứ 2, thì nhiều bác sĩ đưa thẳng làm phác đồ đầu luôn → Tỷ lệ đề kháng chung tăng là 40,3%. Trong đó, kháng kép cả LVX và clarithromycin là 30,7%. (Luận án TS. Đặng Ngọc Quý Huệ, Nội tiêu hóa, Huế 2018). → không nên lạm dụng phác đồ 3 thuốc có levofloxacin như là thuốc đầu tay. Phác đồ diệt trừ H.P (TS.BS. CKII. Trần Thị Khánh Tường) Các FQ thấm tốt vào tuyến tiền liệt, và bao phủ hầu hết các chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng tiết niệu → KS đầu tay trong nhiễm khuẩn tiết niệu ở nam giới. Ở nữ giới, nên để dành FQ làm KS dự phòng. Nên sử dụng các kháng sinh khác như TMP/SMZ, beta-lactam... Khi nghi ngờ vi khuẩn tiết ESBL (Extended spectrum β-lactamase) và kháng với ciprofloxacin, vi khuẩn thường sẽ kháng luôn cả levofloxacin. → Vì thế, nếu không có kết quả cấy kháng sinh đồ của levofloxacin, nhưng kết quả cấy cho thấy kháng ciprofloxacin thì ko nên dùng levofloxacin. Nguyên nhân: Gen ESBL thường đi kèm với kháng cao với TMP/SMZ, aminoglycoside và kháng trung gian flouroquinolon. Đặc trưng của ESBL là kháng với cephalosporin phổ rộng (oxyimino-cephalosporin: ceftriaxone, cefotaxim, ceftazidim, cefepim…), kháng với Monobactam. Nhưng bị ức chế bởi β-lactamase inhibitors và không có hoạt tính đáng kể trên carbapenem. Không nên phối hợp moxifloxacin với metronidazole trong điều trị nhiễm khuẩn kỵ khí. Bao phủ B. fragilis là không đủ lợi ích. Cần hạn chế phối hợp FQ với các kháng sinh khác một cách vô ích. Ngoại trừ CAP và HAP, và phác đồ diệt H.P, hầu hết các trường hợp sử dụng FQ là đơn trị. ------------------------------------------------------- II. Điểm nhấn trong điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm với Sulfamid (Sulfonamid). TMP/SMX và flouroquinolon đều thấm tốt vào tuyến tiền liệt. Trong nhiễm trùng tiết niệu ở nam giới, kháng sinh thấm vào tuyến tiền liêt là 1 yếu tố quan trọng, vì nhiễm khuẩn thứ phát tuyến tiền liệt từ NKTN xảy ra khá phổ biến và ngược lại. Kháng sinh thấm kém như nitrofuratoin không được sử dụng trong NKTN ở nam giới. TMP/SMX thâm nhập sâu vào các tuyến nhờn bị nhiễm khuẩn, nên là kháng sinh được ưu tiên lựa chọn trong viêm tuyến mồ hôi tạo mủ. Thành phần gây quá mẫn thường là SMX chứ không phải TMP. Vì thế, nếu sử dụng TMP/SMX để dự phòng hoặc điều trị NKTN mà có mẫn cảm, thì có thể tiếp tục sử dụng đơn độc Trimethoprim. Tránh dùng TMP-SMX để điều trị nhiễm khuẩn K. pneumoniae nặng, do thường không có đáp ứng lâm sàng dù nhạy trên in vitro. Tương tự, không nên dùng TMP/SMX để điều trị nhiễm khuẩn do enterococcus dù nhạy cảm trên in vitro. Enterococcus có thể sử dụng trực tiếp folate của vật chủ. Trực khuẩn mủ xanh cũng sử dụng trực tiếp folate từ vật chủ. Giảm tác dụng nếu vết thương chưa sạch mủ (có nồng độ PABA tăng cao), hoặc dùng với thuốc có cấu trúc PABA như các thuốc tê họ este: bao gồm procain, benzocain, butamben picrat, chloroprocain, cocain, proparacain và tetracain. Chúng bị phân hủy bởi esterase trong huyết tương tạo thành PABA. TMP/SMX làm nặng hơn nhiễm khuẩn Ricketsia. Do PABA có tác dụng ức chế Ricketsia. --------------------------------------- Đột biến trên in vitro dễ xuất hiện (10-7) nhưng tần suất ít hơn nhiều trên lâm sàng. Bắt buộc phải phối hợp kháng sinh khác để tránh đề kháng. Trong điều trị NKTN, Fosfomycin đạt nồng độ rất cao trong nước tiểu (hơn 2mg/ml) và pH thấp nên có thể hạn chế tình trạng đề kháng tiềm ẩn. Fosfomycin nên được để dành cho điều trị K. pneumoniae đa kháng. ĐKMedical #ĐKMedical #dieutrikhangsinhtheokinhnghiem #diemnhan