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La neurochirurgie éveillée

INTERVENANT : Hugues Duffau, neurochirurgien, Faculté de médecine de Montpellier, membre de l’Académie Nationale de Médecine RÉSUMÉ : Pendant plus d'un siècle, il a été clamé que le fonctionnement du cerveau humain était rigide, à savoir avec une zone spécifique correspondant à une fonction précise (par exemple, la parole au sein du lobe frontal gauche, aire dite de "Broca"). Cette vision "localisationniste" était source de limitation pour la chirurgie cérébrale, puisque l'ablation d'une lésion dans une zone a priori "cruciale" allait, selon ce dogme, inéluctablement déboucher sur des séquelles. Les avancées méthodologiques et conceptuelles actuelles ont permis de proposer une organisation dynamique du cerveau, constituée en réseaux complexes, interconnectés et capables de se compenser (du moins dans une certaine mesure) au fur et à mesure du vieillissement mais aussi en cas de pathologie cérébrale. En effet, il est désormais possible de réaliser de véritables "cartes de la fonction" chez chaque individu, à la fois grâce à l'essor de l'imagerie fonctionnelle non-invasive, ainsi qu'en pratiquant les interventions cérébrales sous anesthésie locale pour les patients porteurs de tumeur. Cet éveil tout au long de la chirurgie permet ainsi d'identifier les "nœuds" et les "câbles" essentiels pour chaque fonction afin de les préserver et ainsi éviter des complications neurologiques. L'interaction étroite entre le patient, l'équipe neurochirurgicale et les neuropsychologues/orthophonistes débouche sur une cartographie des réseaux pour le mouvement, la sensibilité, la vision, le langage, les fonctions cognitives, et même le comportement (mentalisation, émotion, etc...). La chirurgie éveillée nous a enseigné que les cerveaux humains étaient organisés de façons différentes d'un patient à l'autre, et que ce fonctionnement en réseau permettait une modification de la carte individuelle (chez le même patient) au cours du temps. Il s'agit du phénomène de "plasticité cérébrale", qui rompt définitivement avec le principe d'une organisation figée. Une telle vision "connexionniste" a d'importantes implications en neurosciences, puisqu'elle remet en question les modèles classiques de la cognition, notamment le schéma du langage. De plus, cette connaissance a changé la conception de la chirurgie cérébrale, en particulier dans le cadre des tumeurs. Il est désormais possible d'opérer dans des zones classiquement considérées comme intouchables avec un risque minime d'engendrer une aggravation, tout en augmentant significativement l'étendue de l'excision tumorale - et donc en améliorant à la fois l'espérance de vie des patients ainsi que leur qualité de vie. La neurochirurgie va ainsi évoluer vers une "chirurgie des réseaux neuronaux", avec des perspectives thérapeutiques innovantes. Les interactions vont de fait se renforcer entre la recherche fondamentale en neurosciences et les implications cliniques - non seulement en neurochirurgie, mais également en neurologie, neuro-réhabilitation et psychiatrie.