Miyom ameliyatı laparoskopik cerrahi ile mi yapılmalıdır? скачать в хорошем качестве

Miyom ameliyatı laparoskopik cerrahi ile mi yapılmalıdır?

Hocam, miyom ameliyatı laparoskopik cerrahi ile mi yapılmalıdır? Bu, hastaların bizden sıklıkla talep ettiği ve sıkça sorduğu sorulardan biri. Miyom ameliyatı laparoskopik yapılabilir mi? Evet, mutlaka yapılabilir. Esasında, ben genellikle "bıçak her şeyi keser" derim, yani teknik olarak yapabilirsiniz. Ancak burada dikkat edilmesi gereken bazı kriterler var ve bunları hastaya mutlaka açıklamak gerekiyor. Benim takip ettiğim isimlerden biri Mackey Üniversitesi'nden Tulandi’dir. Onun yayınlarını yakından izlerim ve söyledikleri benim için önemlidir. Onun belirlediği kriterlere göre: Miyom 10 santimetreden büyükse, 3’ten fazla miyom varsa, Ya da büyük bir submukozal miyom varsa (özellikle rahim boşluğuna çok bası yapan bir yerleşimi varsa), bu vakalarda laparoskopik ameliyat önerilmez. Peki laparoskopik ameliyat yapılabilir mi? Elbette yapılır. 10 santimin üzerindekiler de yapılır; teknolojiyi biliyorsanız, cerrahi beceriniz varsa yaparsınız. Ama asıl mesele, laparoskopik bir ameliyat sonrası dikkat edilmesi gereken konularda başlıyor: Hasta gebe kalacak mı, doğuracak mı? Eğer hasta doğurganlığını koruyacaksa ve laparoskopik miyomektomi istiyorsa, bu durumda miyomun subseröz olması önemlidir. Eğer miyom intramural, yani rahim kas dokusunun içinde yer alıyorsa ve özellikle de rahim boşluğuna yakınsa, bu durumda laparoskopik yolla çıkarıldığında gebelikte rahim rüptürü riski, açık ameliyata göre daha fazladır. Tulandi’nin verilerine göre; açık ameliyat sonrası gebelikte rüptür riski binde 1 ila on binde 1 arasında değişirken, bu oran laparoskopide %1 ila 1/150 düzeyindedir. Risk düşüktür, evet; ama oldu mu, olur — ve ne yazık ki bu durumda hem bebeği hem de anneyi kaybetme riski oluşur. Tanı koymak da zordur; saatlerce başında beklersiniz ama kesin tanı koyamayabilirsiniz. Gecenin bir vakti acilen ameliyata alırsınız; bebek kaybedilmiş, anne de kaybedilmek üzeredir. Bu nedenle bu riskleri mutlaka hastaya anlatmak gerekir. Bir diğer önemli konu ise: Miyom kanser olur mu? Evet, miyomdan kaynaklanan kanserler vardır. Miyom, düz kas hücresinden oluşur ve bu hücrenin kanseri de sarkomlardır. En sık görüleni leiomyosarkomdur, ayrıca endometrial stromal sarkomlar da vardır. Sorun şu ki, bunun tanısını önceden koyamıyoruz. Yani, ameliyat sırasında “bu sarkomdur” diyemem. Ancak şüphelenebilirim. Örneğin, 6 aylık izlemde miyomun %50’den fazla büyümesi, sarkom açısından şüphe oluşturur. Sarkom ihtimali olan bir miyomda laparoskopik cerrahi önerilmez. Amerikan FDA (Gıda ve İlaç Dairesi), bu nedenle morselatör kullanımını yasakladı. Biz de artık yaklaşık 7-8 yıldır mecbur kalmadıkça morselatör kullanmıyoruz. Hasta ile konuşuyoruz, riskleri anlatıyoruz. Peki morselatör nedir? Kapalı ameliyatta, diyelim ki 8 cm’lik büyük bir miyomu çıkardınız. Bunu karın dışına alabilmek için morselatör denilen bir alet kullanılıyor. Bu aletin içinde bıçaklar var; miyomu parça parça keserek dışarı çıkarıyor. Ancak miyomun herhangi bir yerinde sarkom varsa, bu parçalama işlemi sırasında kanser hücreleri karbondioksit gazının etkisiyle karın içine yayılabiliyor. Bu da hastanın yaşam süresini kısaltıyor, hatta kurtulma şansını ortadan kaldırıyor. Bu nedenle, bu risk mutlaka hastaya anlatılmalı. Peki bu durumda ne yapıyoruz? Douglas boşluğuna giriyoruz, vajinadan girerek rahim ağzının arkasından bir açıklık oluşturuyoruz ve miyomları buradan parçalamadan çıkarıyoruz. Bu işlem bazen çok zor olabiliyor. Örneğin kadının vajinası dar ise bu oldukça güçleşiyor. Bu nedenle hastayı iyi seçmek gerekiyor. Hastaya da açıkça anlatmak gerekiyor: Eğer gebe kalacaksa, kapalı ameliyatta rüptür riskinin daha yüksek olduğunu; eğer morselatör kullanılacaksa, sarkom varsa bu riski tüm karın içine yayacağınızı açıkça ifade etmelisiniz. Bazı yeni yöntemler ve balon sistemleri geliştirildi; morselasyon bu balonların içinde yapılıyor. Ancak inanın, kıdemli bir hocamız bir üniversitede bu yöntemi denedi, hastada sarkom çıktı ve maalesef daha sonra başka bölgelerde metastaz görüldü. Yani bu sistemler %100 koruyucu değil. Firmalar ne derse desin, elimizde gerçek bir örnek varsa bunu da göz önünde bulundurmak zorundayız. Sonuç olarak: Laparoskopik miyom ameliyatı yapılır mı? Elbette yapılır. Ancak hastaya dürüstçe, doğurganlık riski, rüptür ihtimali, sarkom olasılığı ve morselasyonun getirdiği yayılma riski gibi tüm konular detaylı şekilde anlatılmalıdır.