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Síndrome Ocular Isquémico

Voy a presentar un caso de Síndrome Ocular Isquémico y realizaré una puesta en actualidad. Paciente de 75 años con DMNID desde hace unos 10 años. Acude en marzo del año 2017. Diagnosticado de glaucoma de tensión normal tratado con xalatán. Acude por presentar pérdida de visión de su OD. Le dicen que tiene una lesión en retina y está pendiente de visita con retinólogo. Catarata OD. Su visión era de movimiento de manos en su OD y de unidad en su OI. El indice de campò visual era de 0% en OD y 91% en OI. Tenía rubeosis iridis. Diagnostico Retinopatía isquémica con sospecha de Síndrome Ocular Isquémico por ser grave y unilateral. Solicito AGF y eco doppler de TS. Placas de ateroma en ambas carótidas internas con estenosis superior al 80% a 90%. Envío al paciente al Hospital de Bellvitge en abril del 2017. Vuelve el paciente 3 años después (el 10 marzo del 2020). Había sido operado de la carótida derecha dos años antes. En el OD veía la luz y 0,7 en OI. El campo visual no se pudo hacer en OD y se mantenía en OI. Comentario En el síndrome isquémico ocular (OIS) hay una mala perfusión ocular crónica. La mayoría de veces está provocado por una estenosis carotídea grave y ocasionalmente por obstrucción crónica de la arteria oftálmica o de la arteria central de la retina todas ellas del mismo lado (Ipsilaterales). Las lesiones oculares pueden ser la única manifestación de oclusión carotídea pero un aproximadamente la mitad de los pacientes tiene también lesiones cardiovasculares graves. Aparece isquemia retiniana con aumento de anti-VEGF y neovascularización del segmento posterior y anterior (rubeosis del iris y del ángulo) en el 66% de los ojos. La mayor parte de pacientes con SOI tienen una estenosis carotídea ipsilateral mayor del 90% pero puede aparecer con estenosis menores. La rubeosis íridis supone una isquemia de retina que al ser de un solo lado y no tener muchos signos en retina hace pensar en origen carotídeo Factores de riesgo Los factores de riesgo más importantes son la diabetes, la hipertensión, la dislipidemia y las enfermedades cardíacas. Signos y Síntomas En el SIO, el síntoma más frecuente (80%) es la pérdida visual progresiva en semanas o meses. En el momento del diagnóstico un 30% de los ojos tienen buena visión pero en casi todos los casos (95%) se deteriora rápidamente a contar dedos o peor en cuestión de 1 año cuando existe rubeosis del iris y glaucoma neovascular. Nuestro paciente tenía rubeosis y perdió toda la visión de su ojo derecho Algunos ojos tienen dolor orbitario por isquemia ocular que puede aliviarse en decúbito supino. Un 35% de los pacientes con SOI tienen PIO normal o baja porque el flujo sanguíneo ocular está disminuido pero más de la mitad (65%) tienen glaucoma neovascular con PIO elevada Diagnóstico La OCT muestra una coroides adelgazada por deterioro de la circulación coroidea. En la angio OCT suele aumentar la zona avascular foveal con disminución de los vasos retinianos. La angiografía fluoresceínica muestra retraso tanto en el tránsito desde el brazo a la retina como en en el llenado corideo y en la fase arteriovenosa. Puede haber tinción arterial tardía y la fugas prominentes secundarias a la isquemia endotelial hipóxica crónica. En un 90% de los casos las arterias retinianas están estrechadas y las venas dilatadas pero no tortuosas. Son frecuentes (80% de los casos) los microaneurismas y las hemorragias retinianas y un 35% de las veces hay neovascularización de la cabeza del nervio óptico. El diagnóstico se establece con el eco-doppler de troncos supraaórticos y se confirma con TAC o con una RNM que también sirven para planificar la cirugía. El diagnóstico de Síndrome Ocular Isquémico lo realiza muchas veces el oftalmólogo porque la pérdida visual suele preceder a otros síntomas. Si solicita imágenes de las carótidas puede prevenir la pérdida visual, la morbilidad y la mortalidad cardiovascular. Tratamiento El oftalmólogo debe tratar los problemas oculares y los cirujanos vasculares resolver la oclusión de la arteria carotídea que es la causante del cuadro clínico. Usualmente consiguen la reperfusión arterial mediante endarterectomía de la arteria carótida o colocación de stents para prevenir el progreso de la isquemia ocular crónica y el riesgo de accidente cerebrovascular. Los pacientes con estenosis carotídea del 100% no responden con cirugía y en ellos es especialmente importante el tratamiento médico El problema clave del SOI es la isquemia de la retina que se debe tratar lo antes posible con inyecciones intravítreas de Eylea, Lucentis, Avastín, con triamcinolona y con panfotocoagulación con láser de argón para evitar o controlar la neovascularización y el edema macular, algo que no siempre se consigue. Centro de Oftalmología Bonafonte Cirugía y enfermedades de los ojos Pasaje Méndez Vigo 6, 08009 Barcelona. España Tel: + (34) 934 870 015