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【臨床推論】46歳男性　血小板減少と急性腎不全

症例：46歳 男性。 主訴：倦怠感。 既往歴：なし。 内服：ベニジピン塩酸塩 8mg/日。 生活歴：喫煙 20本/日×20-46歳。飲酒なし。 家族歴　父：胆管癌死。血縁者に若年発症の高血圧なし。 現病歴：X-25年(21歳時)に就職。初回の健康診断で血小板減少を指摘され, S病院の血液内科を受診。骨髄検査や出血時間検査を実施され、“特発性血小板減少症”と言われた。 X-13年(33歳時)に健診で170mmHg程度。K医院で降圧剤を開始。その後は家庭血圧130/80mmHg程度で推移。1年前に網膜出血した。 血圧も良いので、X年夏頃より通院中断。X年9月初旬から食後に嘔気。特に誘因なく体幹・四肢の内出血が出現。同月中旬からは全身倦怠感出現。9月29日に当院受診。 過去の資料： 3～1年前までWBC:6000-7000/μl, Hb:15g/dl, MCV:105-110fl, Plt:8-9万/μlで推移。 1年前、血液検査：Na 145 mEq/L, K 2.3 mEq/L, Cl 100 mEq/L, Cre:1.25mg/dl, UA:5.4mg/dl。尿検査：蛋白+, 潜血-。 入院時身体所見： 身長 171cm, 体重 65.3kg。意識清明, BT 36.7℃, BP 188/124mmHg, PR 100/分（整）, SpO2 100%(room), RR 15/分。口腔粘膜出血なし。心音 2LSB に Levine III 度の汎収縮期雑音。呼吸音清。腹部平坦・軟, 臍上部を中心にびまん性に軽度の圧痛あり, 反跳痛・筋性防御なし, 蠕動音 1/3-4 秒。前胸部・右上腕・下腹部・両大腿に直径数mm大の触知しない出血斑が散在。四肢浮腫なし。その他異常所見なし。 入院時検査所見： 血液 WBC 7970/μl, Hb 8.9 g/dl, Ht 25.2%, MCV 101 fl, MCH 35.6 pg, MCHC 35.4%, Plt 2.7万/μl, 網赤血球 6.5 万/μl, 破砕赤血球 1.5%, 巨大血小板 7%, PT-INR 0.87, APTT 37sec, Fib 930 mg/dl, FDP 12μg/ml, D-dimer 7.0 μg/ml, AT-III 120%, PAI-1 4.0ng/ml, TP 6.3 g/dl, Alb 3.6 g/dl, T-bil 0.2 mg/dl, D-bil 0.1 mg/dl, AST 14 IU/L, ALT 12 IU/L, LDH 394IU/L, ALP 258 IU/L, BUN 68.8 mg/dl, Cre 9.07 mg/dl, UA 9.8 mg/dl, T-cho 201 mg/dl, CK 532 IU/L, Na 136.3 mEq/L, K 2.7 mEq/L, Cl 96.8 mEq/L, Ca 7.5 mg/dl, IP 5.7 mg/dl, Fe 82μg/dl, TIBC 275 μg/dl, Ferr 277 ng/ml, CRP 2.87 mg/dl, IgG 795 mg/dl, IgA 127 mg/dl, IgM 32 mg/dl, C3 110 mg/dl, C4 47mg/dl, sIL-2R 1074.0 U/ml 静脈血液ガス（室内気。上記血液検査と同条件） pH 7.384, pCO2 40.1mmHg, HCO3- 23.4 mEq/L, Lac 0.8 mmol/L 尿（末梢ルート確保 5 分後の自排尿） 定性：比重 1.014, pH 5.5, P(3+), G(+-), Ket(-), OB(2+), Uro 正常, Bil(-) 沈渣：RBC 10-19/HPF, 変形 RBC 1%未満, WBC 5-9/HPF, 尿細管上皮-, 硝子円柱 1/LPF未満, 顆粒円柱 1/LPF未満 生化学：Na 27.3 mEq/L, K 39.0 mEq/L, Cl 30.7 mEq/L, Cre 104.0 mg/dl, Pro 359 mg/Ｌ, Alb 1644.3mg/L 血液培養：2 セット陰性 便培養：大腸菌 2+。 心電図：HR 97 回/分, 洞調律, 軸53度, SV1+RV5=4.24mV, V4-6 陰性T波。 胸部レントゲン（立位 P→A 像）：CTR 50.1%。CPA sharp。肺野正常。 胸腹骨盤部 CT：左腎 6.2 x 5.1 x 10.5cm,右腎 5.0 x 5.0 x 9.8cm, 表面平滑。水腎症なし。その他異常なし。 より詳細な検討内容はこちら↓ 内科学研鑽会　第95回　臨床病理検討会 http://kensankai.lolipop.jp/frontpage...