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Ponction calicielle sans mobilisation du bras du fluoroscope: position latérale modifiée

La ponction du calice c’est l’étape principale de la chirurgie rénale percutanée. En fait, l’échec de la ponction c’est l’échec de toute l’intervention. La précision de la ponction, avec l’accès du fond du calice, est impérative pour réduire les complications. Les principales techniques de ponction fluoroscopique, la technique de la cible et la technique de triangulation, utilisent 2 positions du bras de fluoroscopie, 0 et 30°. Nous présentons notre technique simplifiée de ponction du calice, sans mobilisation du bras du fluoroscope, dans la position latérale modifiée. Après anesthésie, l’épaule est placée en position latérale stricte, le bassin en position oblique. Les membres inferieurs sont ouverts et attirés le plus bas possible. Permettant ainsi un accès simultané au bas et au haut appareil urinaire. Le bras du fluoroscope est placé entre 10° à 15°, les rayons sont perpendiculaire au trajet de ponction. Ainsi, les mains du chirurgien sont en dehors du champ des rayons. Cette position est similaire à 0° en position ventrale ou dorsale. Ce plan du fluoroscope permet de contrôler les mouvements de l’aiguille dans les plans céphalique caudal, et latéral –médial. Cependant, comment contrôler les mouvements dans le plan antérieur postérieur, sans un autre angle de fluoroscopie ? L’aiguille est mobilisée par à-coups du bas vers le haut, tout en maintenant l’aiguille en face du calice dans les autres plans, contrôlé par fluoroscopie. Seul le calice est visible en fluoroscopie. L’aiguille doit être en dehors de la ligne hypothétique du parenchyme. Dans chaque position, l’aiguille est secouée légèrement, ce qui fait bouger le rein quand l’aiguille est au même plan. Pour éviter la lésion du parenchyme, tous ces mouvements et corrections de l’aiguille doivent être en dehors du parenchyme. Une fois le rein est mobilisé et le calice est déprimé, l’aiguille est poussée à travers le parenchyme et le calice. Il n’y a pas de risque de lésion viscérale en arrière du rein. La même technique peut être utilisée en position dorsale. La Profondeur de l’aiguille : Localisation à l’aveugle du doigt de gant. Le doigt de gant est utilisé comme le calice. L’aiguille est orientée vers le doigt dans le plan céphalique caudale. Pour localiser le doigt dans le plan antérieur postérieur L’aiguille est mobilisée de bas en haut. Jusqu’à ce que le doigt bouge. Puis la ponction est réalisée. L’orientation du calice visé est réalisée avec l’aiguille au dessus du corps. L’aiguille est orientée de l’intersection du rebord costale et la ligne axillaire postérieure vers le calice Cette orientation est marquée avec une ligne tracée avec la Bétadine L’aiguille est introduite dans la même direction De façon horizontale juste au dessus de la ligne axillaire postérieure. En sous costale ou entre la douzième et la onzième côte. L’aiguille est mobilisée de bas en haut par petite incrémentation Dans chaque position, l’aiguille est secouée légèrement, jusqu’à mobilisation du rein Le plus souvent des déplacements de l’aiguille de petite amplitude sont suffisants pour la ponction. En cherchant le bord externe du rein l’aiguille doit rester en dehors de la ligne parenchymateuse. L’aiguille ne dépassera cette ligne que quand la traversée du parenchyme est décidée. Quand l’aiguille est en face du parenchyme, Une petite secousse de l’aiguille mobilise le rein. Pour s’assurer que l’aiguille est en face du calice, celui-ci doit bouger avec le rein. Le bout de l’aiguille provoque une indentation du calice. Cependant, L’aiguille est toujours en dehors du parenchyme. Tous les déplacements de l’aiguille cherchant et mobilisant le rein et le calice doivent être en dehors du parenchyme. Pour éviter la lésion du parenchyme. Quand le fond du calice est indenté c’est le signe du trajet correct de l’aiguille. Ensuite, l’aiguille est poussée à travers le parenchyme et le calice. La récupération de liquide clair confirme la ponction. Nous n’utilisant pas de colorant dans les urines, sauf en cas de coexistence de kyste simple. Une autre précaution pour s’assurer de la ponction du fond du calice, l’aiguille doit rester juste à l’entrée calicielle. Et ne doit pas arriver à la tige du calice ou au bassinet. En cas d’avancement excessif, l’aiguille a pu ponctionner directement la tige ou le bassinet. Ce qui est contrindiqué, vu le risque accru de complications. L’opacification postopératoire par néphrotomie donne un bon feedback pour auto correction et montre la qualité de la ponction, si elle est à travers le fond du calice. Dans notre expérience cette technique est facile à expliquer et à enseigner. Ainsi plusieurs urologues ont maitrisé la ponction calicielle et la chirurgie rénale percutanée dans plusieurs centres.