기관지 및 폐의 제자리암(D02.2), Adenocarcinoma in situ, 일반암 진단비로 보험금 지급받기 скачать в хорошем качестве

기관지 및 폐의 제자리암(D02.2), Adenocarcinoma in situ, 일반암 진단비로 보험금 지급받기

라온손해사정 상담전화 : 010-4972-3479 라온손해사정 블로그에 오시면 다양한 성공사례를 확인할 수 있습니다. https://blog.naver.com/raonsonsa/2228... https://blog.naver.com/raonsonsa/2222... 기관지 및 폐의 제자리암(D02.2), Adenocarcinoma in situ, 일반암 진단비로 보험금 지급받기 안녕하세요. 보험금 분쟁 해결사 손해사정사 김병호입니다. 오늘은 폐종양 제거수술 이후에 폐의 제자리암종으로 진단서가 발행됨에 따라 제자리암 진단비만 지급되었지만, 재심사를 통하여 일반암에 해당하는 암진단비 차액을 추가로 지급받은 사례를 소개하여 드리겠습니다. 최근 A는 폐의 종양을 제거하기 위하여 폐쐐기 절제 수술을 받았습니다. 수술 이후에 보고된 조직검사 결과는 “Adenocarcinoma in situ”로 기재되어 있었습니다. 그러자 담당 의사는 A에게 “기관지 및 폐의 제자리암종 (질병분류기호 D02.2)”로 기재된 진단서를 발행하였습니다. 한편 A는 다수의 암보험을 가입하고 있었는데, 위 진단서를 제출하고 제자리암 진단비 및 수술비를 지급받았습니다. 그런데 A는 인터넷 검색을 하다가 라온손사의 블로그에서 “Adenocarcinoma in situ”로 조직검사가 보고되었지만, 일반암으로 보험금을 지급받았다는 사례를 보게 되었습니다. A는 블로그의 사례가 자신의 경우와 유사하다고 판단하고 라온손사에게 상담을 요청하였습니다. 라온손사는 A로부터 의무기록과 보험증권 등을 받아서 자세하게 검토하였습니다. A의 조직검사 결과는 “Adenocarcinoma in situ”로 보고되어 있었고, 병리학적인 병기도 pTis로 기재되어 있었습니다. 이러한 조직검사 결과는 현재 적용되고 있는 제8차 개정 질병분류에 따르면 당연히 제자리암(D02)으로 분류됩니다. 한편 모든 약관에서 암의 진단확정은 임상 의사의 진단이 아닌 병리 의사의 조직검사 결과 등을 기초로 한다고 정하고 있습니다. 그리고 암의 진단은 보험계약시 또는 진단시에 적용되는 한국표준질병사인분류에 따른다고 정하고 있습니다. 그런데 의학의 발달로 폐암의 진단기준이 변경되었고, 이러한 진단기준 변경은 제7차 개정 KCD를 기준으로 그 전·후에 많은 변화가 있었습니다. 그래서 A의 경우에도 현재 적용되고 있는 제8차 개정 KCD를 기준으로 하면 제자리암에 해당하지만, 제7차 개정 이전의 KCD를 적용하면 일반암으로 해석되는 사례에 해당하였습니다. 라온손사는 비록 A의 진단서가 제자리암에 해당하는 D02.2로 발행되었지만, A가 보험에 가입하던 시기에 적용되던 질병분류에 따르면, 일반암으로 해석되어야 한다는 요지의 손해사정서를 준비하였습니다. 라온손사는 호흡기에서 발생하는 상피내 선암종의 질병분류 기준이 어떠한 연혁으로 변경되었고, 현재의 진단기준과 어느 부분에서 차이점이 있는지에 대한 국제 폐암연구 학회 및 미국 흉부학회, 유럽 호흡기 학회의 참고자료를 비롯하여 금융감독원의 조정 결정례, 법원의 판결 등을 첨부한 손해사정서를 작성하여 보험금 재심사를 요청하였습니다. 그러자 보상담당자는 흉부외과 전문의가 발행한 A의 진단서에도 “기관지 및 폐의 제자리암종”이라고 분명하게 기재되어 있고, 제7차 개정 KCD에 따르더라도 여전히 제자리암으로 해석되어야 한다고 주장하였습니다. 이에 라온손사는 폐의 제자리암종 진단기준의 변경에 관한 보험사의 주장에 오류가 있다는 점을 입증하기 위하여 대학병원에서 발급받은 의료자문 결과 등을 추가로 제출하였습니다. 그러자 보상담당자는 라온손사의 주장을 수용하고 일반암 진단비 차액을 지급하겠다고 안내하였습니다. 보험사의 주장과 같이 현재 적용되는 제8차 개정 KCD에 따르면 A의 종양은 제자리암에 해당합니다. 그렇지만 보험 가입 시기에 적용되던 제7차 개정 KCD를 기준으로 진단하면 일반암으로 해석될 수도 있습니다. 그런데 대부분의 보험사는 진단서에 기재된 질병분류를 기준으로 보험금 지급 여부를 결정하기 때문에 이러한 내용을 알지 못하는 보험소비자들은 보험금을 제대로 지급받지 못하는 불이익을 당하게 되는 것입니다. 일반적인 보험금 청구사건과 비교하여 보험금 지급이 결정되기 까지 상대적으로 더 많은 시간이 소요되었지만 다행스럽게도 위임사무는 성공적으로 마무리되었습니다. 라온손해사정은 보험소비자의 권익을 보호하기 위하여 최선을 다하고 있습니다. 여러분도 유사한 경험이 있다면, 보험 전문가와 상담하시기 바랍니다. 전문성과 풍부한 경험은 보험 분쟁 해결의 기본입니다. 라온손해사정은 폭넓은 의학적 지식을 바탕으로 정확한 법리 판단과 다양한 사례 분석을 통하여 가장 합리적인 해결책을 제시하여 드립니다. 감사합니다. 다음 시간에 더욱 유익한 정보로 찾아 뵙겠습니다.