Résultat à 6 ans d'une greffe nerveuse du plexus brachial obstétrical скачать в хорошем качестве

Résultat à 6 ans d'une greffe nerveuse du plexus brachial obstétrical

Je partage le cas d’un adorable garçon suivi depuis la naissance pour paralysie de son membre supérieur droit secondaire à un traumatisme obstétrical. Initialement, la paralysie était presque totale avec un syndrome de Claude Bernard Horner (chute de la paupière supérieure + rétrécissement de la pupille et position anormalement reculée du globe oculaire dans l'orbite). Le nouveau-né n’avait qu’une flexion du poignet par le fléchisseur ulnaire du carpe (FCU) A l’âge de 7 mois, le syndrome de Claude Bernard Horner a régressé, l’enfant a récupéré une flexion des doigts. Mais la récupération proximale a été insuffisante : Il ne pouvait pas porter la main à la bouche lors qu’il est en position assise (Il est essentiel de l’examiner dans cette position pour tester ses muscles contre la pesanteur). En effet la récupération du biceps était insuffisante (de même que celle du deltoïde d’ailleurs) Une exploration du plexus brachial a été alors réalisée quelques jours après. Par une incision rectiligne supra claviculaire on a exploré son plexus. Une ouverture limitée du périoste antérieur de la clavicule a permis de faire une ostéotomie de cet os pour pouvoir explorer la partie rétro-claviculaire du plexus brachial. La réparation en fin d’intervention n’a nécessité que la refermeture du périoste sans aucune synthèse osseuse. L’exploration a objectivé un névrome en continuité partant de C5 et C6 jusqu’au tronc primaire supérieur en aval de sa division et de la sortie du nef supra-scapulaire. La neurostimulation des racines C5 et C6 (en amont du névrome) produisait une très faible contraction du deltoïde et du biceps. La neurostimulation en aval du névrome produisait une contraction beaucoup plus intense. Le névrome est donc très peu perméable. Pour les racines plus basses, il n’a pas été visualisé de névrome et la neurostimulation produisait une bonne contraction au niveau des territoires moteurs correspondants. Une neurolyse des troncs moyen et inférieur a été réalisée. Pour les racines hautes, une résection du névrome et une greffe nerveuse de C5C6 sur le tronc primaire supérieur a été réalisée en utilisant les 2 nerfs suraux prélevés au mollet par 3 incisions transversales. Après la greffe, Les bouts de l’ostéotomie claviculaire ont été affrontés par une suture du périoste de la clavicule sans ostéosynthèse supplémentaire. Après la fermeture plan par plan, l’enfant a été immobilisé par une coquille en résine (qu’il a gardé pendant 3 semaines). La rééducation a été entreprise une semaine après l’ablation de la coquille à raison de 3 séances par semaine. Une récupération du biceps et du deltoïde a été objectivé à la première consultation suivant l’ablation de la coquille (8 mois postopératoire car l’enfant habite loin). L’enfant a été contrôlé tous les 6 mois pour évaluer la récupération et pour guetter l’installation d’une limitation de la rotation externe passive de l’épaule. A l’âge de 3 ans, soit 2 ans 5 mois de la réparation nerveuse, devant la non amélioration de la rotation externe passive de l’épaule (limitée à 30° depuis 6 mois), la présence de cocontractions limitant l’élévation de l’épaule (entre le deltoïde et le grand rond) et limitant la flexion complète du coude (entre Biceps et triceps), une chirurgie des séquelles a été réalisée. Par un abord axillaire unique, on lui a fait une désinsertion du muscle subscapulaire de la face antérieure de la scapula, une aponévrotomie du long chef du triceps et un transfert du grand rond sur le sus et sous épineux pour réanimer la rotation externe de l’épaule et améliorer son élévation. Le résultat à l’âge de 6 ans et demi, soit 6 ans après le greffe nerveuse et 3 ans après la chirurgie des séquelles à l’épaule, est présenté en fin de la vidéo : L’enfant a désormais une très bonne élévation de l’épaule, une facilité de porter la main à la bouche, à la tête et au cou. Il n’a pas une grande perte de la rotation interne de l’épaule : il arrive à porter sa main au ventre. La rotation externe active est bonne surtout en abduction de l’épaule. Les dernières photos montrent que la rançon esthétique n’est pas énorme, avec une cicatrice supra claviculaire difficilement discernable et une cicatrice sous axillaire bien cachée. Je félicite tout d’abord les parents pour leur acharnement, l’enfant pour sa participation et son acceptation de la poursuite de la rééducation et le kiné qui l’a pris en charge et nous a accompagné pendant toutes ces années. Le conseil actuel est d’adhérer à une activité sportive régulière permettant d’entretenir les récupérations et de renforcer les muscles (Natation, basketball, musculation…).