ГЛАВА 1А - Общая хирургия: раны, заживление и восстановление. Руководство. скачать в хорошем качестве

ГЛАВА 1А - Общая хирургия: раны, заживление и восстановление. Руководство.

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ SRB ГЛАВА 1 Заживляющие руки: всеобъемлющее руководство по ранам, заживлению и восстановлению Определение раны В общей хирургии рана определяется как нарушение целостности кожи или тканей, которое часто нарушает структуру и функцию. Эти травмы варьируются от простых аккуратных разрезов до сложных неаккуратных травм, включающих раздавливание или отрыв. Хирурги классифицируют раны различными способами, чтобы определить наилучшее лечение, например, классификация Ранка и Уэйкфилда (аккуратные против неаккуратных) или классификация Берарда, основанная на риске загрязнения, от «чистых» (уровень инфицирования менее 2%) до «грязных» (уровень инфицирования более 60%). Биология заживления Заживление ран — это сложный, скоординированный процесс, который происходит в три различных фазы: • Воспалительная фаза: Начинается немедленно, эта фаза длится до 72 часов. Она включает гемостаз (свертывание крови) и острое воспаление для очистки места раны. • Фаза пролиферации: с 3-го дня до 3–6 недель организм генерирует грануляционную ткань, состоящую из фибробластов и новых капилляров. Первоначально откладывается коллаген III типа. • Фаза ремоделирования: длится от 6 недель до 2 лет, в этой фазе происходит созревание рубца. Коллаген III типа заменяется более прочным коллагеном I типа, что увеличивает прочность на разрыв. Заживление происходит первичным натяжением (чистые, зашитые раны с минимальным рубцеванием), вторичным натяжением (открытые раны, заполняющиеся грануляционной тканью) или третичным натяжением (отсроченное закрытие инфицированных ран). Критические факторы и лечение. Успешное выздоровление зависит как от местных, так и от общих факторов. Возраст, питание (в частности, витамин С, белок и цинк) и сопутствующие заболевания, такие как диабет, значительно влияют на заживление. Лечение проводится в соответствии со строгим протоколом: • Оценка: аббревиатура TIME (Tissue, Infection, Moisture, Edge) определяет подготовку раневого ложа. • Хирургическая обработка раны: Для предотвращения инфекции необходимо удалить все некротизированные ткани (иссечение раны). • Закрытие раны: Чистые раны зашиваются в течение 6 часов. Раны с отеком или загрязнением могут потребовать отложенного наложения первичных швов (от 48 часов до 10 дней) или вторичного наложения швов (10–14 дней) после заживления. Сложные травмы и неотложные состояния. Некоторые травмы требуют срочного специализированного вмешательства: • Синдром сдавливания: Часто встречается в голени или предплечье, повышенное давление в замкнутом пространстве нарушает кровообращение. Наиболее надежным признаком является боль при пассивном растяжении мышц. Если давление превышает 30 мм рт. ст., показана фасциотомия (длинные разрезы для снижения давления) для предотвращения гангрены. • Синдром раздавливания: Сильное раздавливание мышц приводит к высвобождению миоглобина в кровь, вызывая острую почечную недостаточность. Лечение включает интенсивную инфузионную терапию и ощелачивание мочи. • Сложные травмы и неотложные состояния. • Отслоение кожи: Сдвиговые силы отрывают кожу от глубокой фасции, что требует оценки жизнеспособности ткани с использованием флуоресцентного красителя и, возможно, многократного иссечения. Конечный результат: Рубцы. Созревший рубец мягкий, бледный и плоский. Однако может наблюдаться аномальное заживление: • Гипертрофические рубцы: Приподнятые рубцы, которые остаются в пределах первоначальных краев раны и часто спонтанно регрессируют. • Келоиды: Генетические, опухолеподобные образования, которые выходят за пределы первоначальных краев раны (когтеобразные). Их трудно лечить, наблюдается высокая частота рецидивов, часто требуется инъекция стероидов или специализированное иссечение.