Клиническая анатомия вестибулярной шванномы и мостомозжечкового угла: USMLE скачать в хорошем качестве

Клиническая анатомия вестибулярной шванномы и мостомозжечкового угла: USMLE

Примечание к клиническому исследованию: Диагностика и нейроанатомия вестибулярной шванномы 1. Клинический случай: 33-летний мужчина Этот случай иллюстрирует классическую клиническую траекторию пациента с поражением задней черепной ямки. Точная диагностика требует высокой степени подозрения, когда локализованные симптомы не могут быть объяснены периферической патологией. • Основные симптомы:     ◦ Постоянный, ипсилатеральный (правосторонний) шум в ушах (тиннит) в течение шести месяцев.      ◦ Прогрессирующая, ипсилатеральная (правосторонняя) сенсоневральная тугоухость. • Клинические исключения (критерии исключения):     ◦ Инфекционная этиология: Исключается отсутствием лихорадки, симптомов инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) или болезненности в пазухах.     ◦ Патология наружного/среднего уха: Отит среднего уха, наружный отит и дисфункция евстахиевой трубы были исключены с помощью отоскопии, которая не выявила воспаления слухового канала и показала здоровые, нормальные барабанные перепонки. ◦ Факторы окружающей среды: Шумовая потеря слуха была исключена из-за отсутствия в анамнезе значительного воздействия громкого шума. • Окончательный диагноз: ◦ Нейровизуализация с помощью МРТ выявила очаговую внутричерепную опухоль. 2. Патологическая идентификация и происхождение На основании одностороннего шума в ушах и сенсоневральной потери слуха поражение идентифицировано как вестибулярная шваннома (исторически называемая акустической невромой). • Клетки происхождения: клетки Шванна (миелинообразующие клетки периферической нервной системы). • Нерв происхождения: Вестибулярная часть вестибулокохлеарного нерва (ЧН VIII). • Анатомическое расположение: Опухоль обычно возникает вблизи места входа ЧН VIII во внутренний слуховой проход и проходит через мостомозжечковый угол (ММУ). • Анатомическое расположение: ММУ — это специфическая область соединения латеральной части моста и мозжечка. 3. Анатомическая корреляция симптомов (ЧН VIII) Клинические проявления у пациента являются результатом вызванной компрессией аксональной дисфункции в двух функциональных отделах вестибулокохлеарного нерва: Улитковый отдел Улитковый отдел отвечает за передачу слуховой информации. Компрессия этих волокон приводит к ипсилатеральной сенсоневральной тугоухости и возникновению шума в ушах. Шум в ушах часто является самым ранним клиническим признаком роста опухоли. Вестибулярный отдел Хотя гистологически опухоль возникает в вестибулярном отделе, парадоксальным образом наиболее распространенным начальным проявлением является потеря слуха. Однако прогрессирующее поражение этого отдела может привести к вестибулярной дисфункции, проявляющейся головокружением, нистагмом и общим ощущением неустойчивости или нарушения равновесия. 4. Дифференциальный нейроанатомический анализ: исключение поражения черепных нервов Для локализации поражения в стволе головного мозга или задней черепной ямке необходимо оценить целостность прилегающих черепных нервов. В следующей таблице показано исключение других локализаций на основе сохранного неврологического статуса пациента. Черепной нерв Уровень ствола головного мозга (согласно схеме) Ожидаемые клинические проявления при нарушении Состояние пациента ЧН V (трехглавый) Мост Потеря чувствительности лица; снижение роговичного рефлекса (афферентная ветвь). Дефицит не отмечен ЧН VI (отводящий) Мост Горизонтальная диплопия (неспособность отведения глаза). Дефицит не отмечен ЧН VII (лицевой) Мост Паралич лицевого нерва; изменения вкуса; гиперакузия; снижение слезоотделения. Дефицит не отмечен ЧН IX (языкоглоточный) Продолговатый мозг Дисфагия; потеря рвотного рефлекса. Дефицит не отмечен ЧН X (блуждающий) Продолговатый мозг Дисфагия; охриплость (паралич голосовых связок). Дефицит не отмечен ЧН XI (дополнительный) Продолговатый мозг Опущение плеча (трапециевидная мышца); слабая способность к повороту головы (грудино-ключично-сосцевидная мышца). Дефицит не отмечен Клиническое примечание: Хотя ЧН VIII расположен на границе моста и продолговатого мозга, на стандартных топографических схемах он сгруппирован с мостовыми нервами. Хотя черепные нервы VII и V расположены рядом с мостомозжечковым углом (МЗУ), отсутствие двигательных или сенсорных нарушений лицевых мышц подтверждает, что поражение еще не оказало значительного компрессионного воздействия на эти структуры. 5. Анатомия мостомозжечкового угла (МЗУ) МЗУ — это узкое, заполненное спинномозговой жидкостью пространство, которое служит важным транзитным пунктом для черепных нервов. Для клинициста понимание пространственного расположения этих структур имеет жизненно важное значение: • Верхняя/передняя близость: Лицевой нерв (ЧН VII) расположен кпереди и кверху от вестибулокохлеарного нерва (ЧН VIII). По мере роста вестибулярной шванномы она часто смещает лицевой нерв в этом направлении. Эта близость объясняет, почему большие опухоли в конечном итоге вызывают снижение слезоотделения, слабость лицевых мышц или гиперакузию (из-за паралича стременной мышцы). • Вер...