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Padrões básicos da doença pulmonar no raio X do Tórax - Aula 4

O diagnóstico diferencial das alterações radiológicas baseia-se em diversos aspectos: densidade, tamanho, número, homogeneidade, nitidez, definição de margens, localização, presença ou não de calcificações ou de escavações. Serão apresentados os principais sinais radiográficos: aumento da densidade pulmonar, diminuição da densidade pulmonar, atelectasia, alterações pleurais e mediastinais. A maioria das doenças que causam aumento da densidade pulmonar acometem os espaços alveolares e o interstício pulmonar. São três os padrões neste grupo: (a) doença alveolar; (b) doença intersticial; (c) doença mista. DOENÇA ALVEOLAR. A consolidação pulmonar é definida como a substituição do ar dos alvéolos por líquido, células ou a combinação destes dois. Nos exames radiológicos estas alterações se caracterizam por imagens opacas, causando apagamento dos vasos pulmonares, sem perda significativa de volume do segmento afetado. Os limites são mal definidos, exceto quando estas lesões alcançam a superfície pleural. Brônquios aerados no interior das consolidações são chamados “broncogramas aéreos”. A ocupação de alvéolos pode decorrer de sangue, pus, água, proteína e células. As lesões pulmonares com padrão alveolar (consolidações) podem ser agudas ou crônicas. Lesões agudas são: pneumonia, edema pulmonar, hemorragia pulmonar, aspiração. Causas crônicas são: neoplasias, pneumonia em organização, pneumonia eosinofílica crônica, proteinose alveolar. PNEUMONIA. Os padrões radiográficos podem ser classificados como pneumonia lobar, broncopneumonia e pneumonia intersticial. Pneumonia lobar é causada pela disseminação interalveolar de exsudatos por meio dos poros de Kohn e canais de Lambert . O organismo protótipo deste tipo de infecção é o Streptococcus pneumoniae. A broncopneumonia se dissemina pelas vias aéreas (árvore brônquica) e o aspecto é mais difuso e multifocal que na pneumonia lobar. Os agentes que mais comumente causam este tipo de infecção são o Staphylococcus aureus e as bactérias Gram-negativas. As pneumonias intersticiais apresentam em fases iniciais da evolução do processo aspecto reticular e os agentes que estão relacionados são os chamados atípicos (o mais comum é o Mycoplasma pneumoniae – mais de 90% dos casos) e vírus (adenovírus, varicela, influenza, vírus sincicial respiratório, parainfluenza, etc.). Consolidações ocorrendo em múltiplos lobos sugere alteração imunológica, como na SIDA, alcoolismo e diabete. Consolidações em vários lobos pode também decorrer de aspiração, as quais têm distribuição gravidade-dependentes. Derrames pleurais para-pneumônicos são freqüentes. O desenvolvimento de empiema pleural associado a pneumonia é menos comum, sendo indistinguível de derrame pleural não-complicado. Se houver opacificação difusa dos pulmões, é necessário que se avaliem eventuais radiografias prévias e analisá-las dentro do contexto clínico. Um paciente que tenha passado por (quase) afogamento, tenha pneumonia pelo Pneumocystis jiroveci (carinii), ou ainda, uma doença rara como a proteinose alveolar pulmonar, podem apresentar um quadro radiográfico semelhante. A imensa maioria das lesões pulmonares infecciosas pode ser avaliada, do ponto de vista de diagnóstico por imagem, apenas por meio de radiografias simples do tórax. A tomografia computadorizada tem sua aplicação em casos duvidosos e em pacientes imunodeprimidos, onde os padrões não são característicos. Pacientes imunodeprimidos e que têm radiografias normais beneficiam-se da realização de tomografia computadorizada, que pode identificar mais precocemente lesões e estreirar o diagnóstico diferencial, principalmente se houver correlação com o quadro clínico do paciente. EDEMA PULMONAR. Dentre as causas de opacificação pulmonar difusa está o edema pul. HEMORRAGIA PUMONAR. Em casos de hemorragia pulmonar podem-se visualizar consolidações focais (bronquite, bronquiectasias, neoplasia) ou difusas em doenças sistêmicas (síndrome de Goodpasture, colagenoses, etc.). TUBERCULOSE. Há duas apresentações da tuberculose pulmonar, chamadas de primária e pós-primária (reativação ou secundária). No quadro abaixo pode-se observar as diferenças entre elas. onar, que pode ser por aumento de permeabilidade capilar (não-hidrostático) ou por elevação da pressão venosa pulmonar (hidrostático). ATELECTASIA. A perda de volume de um segmento pulmonar, seja parcial ou completa, decorre do colapso dos espaços alveolares. Faixas de atelectasia são vistas nos pulmões, principalmente em regiões basais, sendo comumente encontradas após cirurgias torácicas ou abdominais. As atelectasias dos diferentes lobos seguem padrões próprios. Diferentes mecanismos estão envolvidos no aparecimento de atelectasias. CÂNCER DE PULMÃO. As neoplasias primárias de pulmão são a causa mais comum de morte por câncer nos EUA, Quatro tipos histológicos são os mais comuns: adenocarcinoma (30-45%), carcinoma de células escamosas (30-40%), carcinoma de pequenas células (20-30%) e carcinoma de grandes células.