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결장의 제자리암종 D01.0, 일반암 진단비로 암보험금 지급받기

라온손해사정 상담전화 : 010-4972-3479 라온손해사정 블로그에 오시면 다양한 성공사례를 확인할 수 있습니다. https://blog.naver.com/raonsonsa/2226... https://blog.naver.com/raonsonsa/2225... 결장의 제자리암종 D01.0, 일반암으로 암보험금 지급받기 안녕하세요 보험금 분쟁의 해결사 손해사정사 김병호입니다. 오늘은 결장의 제자리암종 D01.0으로 진단받았지만, 재심사를 통하여 일반암 진단비와 수술비를 모두 지급받은 사례에 관하여 살펴보도록 하겠습니다. A는 2021. 10.경 대장내시경 검사에서 용종이 발견되어 이를 제거하는 시술을 받았습니다. 수술 이후에 담당 의사는 초기 암에 불과하고 완전하게 치료되었다고 하면서, “결장의 제자리암종(질병분류기호 D01.0)”으로 기재된 진단서를 발행하였습니다. A는 위 진단서를 보험사에 제출하고 제자리암 진단비 및 수술비를 지급받았습니다. 그런데 최근 A는 유튜브 검색을 하다가 “결장의 제자리암종(질병분류기호 D01.0)”으로 진단서가 발행되었어도, 일반암 진단비를 지급받는 경우가 있다는 영상을 보게 되었습니다. A는 담당 의사가 암은 아니라고 말하였고, 추가적인 치료도 필요하지 않다고 설명하였기 때문에 일반암으로 보험금을 받을 수도 있다는 기대는 하지 않았지만, 그래도 혹시나 하는 마음에서 라온손사에게 상담 전화를 하게 되었습니다. 라온손사는 A로부터 조직병리검사 결과지를 비롯한 의무기록과 보험증권 등을 건네받아서 면밀하게 검토하였습니다. A의 조직검사결과는 “Intramucosal Adenocarcinoma”로 보고되어 있었습니다. 이렇게 조직병리보고서가 작성되면, 임상 의사들은 제자리암 또는 점막내암으로 진단서를 발행하게 됩니다. 보험사의 보상 담당자들은 진단서의 질병분류에 따라 암진단비를 지급하기 때문에 제자리암(D01.0)으로 기재된 진단서가 제출되면 특별한 사정이 없는 한 제자리암 진단비만 지급합니다. 물론 점막내암으로 진단서가 발행되었어도 약관에서 점막내암을 소액암으로 분류하고 있으면 일반암으로 청구할 수는 없습니다. 한편 병리학적 기준에 따르면, 대장에서 발견되는 선암종은 종양의 침윤 깊이에 따라 질병분류가 다르게 부여되고 있는데, 이러한 임상 기준과 보험금을 지급하는 암의 진단 기준이 서로 일치하지 않아서 A의 경우와 같은 불이익을 받는 경우가 발생하기도 합니다. 그런데 A의 선암종은 점막의 기저막 아래로 침윤되었다는 내용이 조직병리보고서에 분명하게 기재되어 있었습니다. 그렇다면 점막내암으로도 충분히 판단할 수 있는 내용임에도 불구하고, 담당 의사는 병리학적 기준에 따라 제자리암종(D010)으로 진단서를 발행하였기 때문에 A가 암진단비를 제대로 지급받지 못한 것으로 판단되었습니다. 이에 라온손사는 비록 진단서가 제자리암 또는 상피내암에 해당하는 질병분류 D01.0으로 발행되었지만, 약관에서 정하고 있는 암의 진단확정 기준에 따르면 일반암으로 진단비가 지급되어야 한다는 내용의 손해사정서를 준비하였습니다. 아울러 한국표준질병사인분류의 체계 및 질병코딩지침서의 형태분류 기준 등을 비롯하여 유사한 사건에서 피보험자가 승소한 판결례 등을 참고자료로 첨부하여 보험금 재심사를 요청하였습니다. 재심사 요청서가 제출되자 보상 담당자는 내부적인 의료심의를 거쳐서 진단비 추가 지급 여부를 판단하겠다고 안내하였습니다. 그런데 재심사 요청일로부터 1주일이 지나기 전에 보험사는 라온손사의 주장을 인정하고 일반암 진단비 및 수술비 전액을 지급하였습니다. A의 진단서는 여전히 제자리암종에 해당하는 D01.0으로 기재되어 있었지만, 보험사는 조직병리검사 결과를 반영하여 일반암으로 인정하였던 것입니다. A는 진단서가 제자리암으로 발행되었고, 담당 의사가 암은 아니라고 하면서 추가적인 치료도 필요하지 않다고 설명하였기에 일반암으로 보험금을 받을 수 있을거라고 생각하지도 못했었는데, 우연히 라온손사의 유튜브를 보고, 혹시나 하는 마음으로 상담 전화를 하였다가 일반암 진단비까지 지급받게 되었다고 하였습니다. 라온손해사정은 보험 소비자의 권익을 보호하기 위하여 최선을 다하고 있습니다. 여러분도 비슷한 경험을 하셨다면, 반드시 암보험 전문가와 상담하시기 바랍니다. 전문성과 풍부한 경험은 보험 분쟁 해결의 기본입니다. 라온손해사정은 폭넓은 의학적 지식을 바탕으로 정확한 법리 판단과 다양한 사례 분석을 통하여 가장 합리적인 해결책을 제시하여 드립니다. 감사합니다. 다음 시간에 더욱 유익한 정보로 찾아 뵙겠습니다.