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①診療録等｜保険診療確認事項リストの批判的検討｜岡山県保険医協会

厚労省は、診療報酬の請求で誤りがおきやすく、個別指導で指摘されやすい事項をまとめた保険診療確認事項リストをホームページで公開しています。 個別指導における指導内容を公開していることは評価できますが、青本（歯科点数表の解釈）に規定のない指摘や、「不十分」「不適切」「画一的」など曖昧な基準による指摘が多くあり、指導の目的である「保険診療の質的向上と適正化」に資する内容とはなっていません。 そこで当協会では、同リストの批判的検討をテーマとした暮石智英協会理事、指導監査対策室長の講演をシリーズで配信します。 次回（第２回）配信は10月16日（金）、テーマは「初・再診料」です（週１回、毎週金曜日配信予定）。ぜひご覧ください。 批判的検討にあたっての基本的な考え方 ①個別指導の目的は「保険医療の質的向上と適正化」。根拠法は健康保険法73条。 ②個別指導には、行政手続法が規定する行政指導の一般原則が適用される。 ③歯科医学や療担規則に基づき患者の特性を考慮して行われた診察に対して、「不適切、必要のない」と指摘することは、医療現場にそぐわない診療報酬点数表のルールの問題点を自ら指摘するもの。 ④患者を診ていない指導医療官（技官）がレントゲンや口腔内写真をみただけで異を唱えることは妥当適切ではない。主治医と技官の見解が対立した場合、主治医の判断が優先されることは当然。 ⑤溝部訴訟東京高裁判決（2011年（H23年）5月31日）においても、「不正、不当」の証明責任は国にある（例えば、保険医が行った検査について「診療上必要」がないことを国が医学的に証明しない限り「不当」検査とはいえない）との考え方を示している。