ГРУДИ — Хирургические методы лечения рака молочной железы | SCHWARTZ SURGERY скачать в хорошем качестве

ГРУДИ — Хирургические методы лечения рака молочной железы | SCHWARTZ SURGERY

ХИРУРГИЯ ШВАРЦА МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Хирургическое лечение рака молочной железы включает в себя различные методы диагностики, местного лечения и стадирования регионарных лимфатических узлов, часто в сочетании с реконструкцией. Эксцизионная биопсия и локализация Эксцизионная биопсия включает в себя полное удаление новообразования молочной железы с примесью нормальной ткани молочной железы. Хотя толстоигольная биопсия является предпочтительным методом диагностики, эксцизионная биопсия применяется в случаях, когда результаты игольной биопсии не совпадают с данными визуализации или клиническими данными. При непальпируемых новообразованиях локализация иглы (с помощью проволочного крючка или радиоактивного или магнитного зерна, обнаруженного ручным зондом) используется до операции или во время операции для точного направления хирурга. Разрезы для эксцизионной биопсии в идеале располагаются вдоль линий натяжения кожи, как правило, концентрично сосково-ареолярному комплексу, хотя радиальные разрезы подходят для нижней половины молочной железы. Рентгенограмма подтверждает полное удаление целевого новообразования. Ориентирование краев резекции осуществляется патологоанатомом, и дополнительный участок ткани может быть взят из операционного поля, если края расположены близко к поражению. Диссекция сторожевых лимфатических узлов (SLND) SLND является предпочтительным методом стадирования регионарных лимфатических узлов у женщин с ранним раком молочной железы без клинических признаков поражения лимфатических узлов. SLND использует комбинацию радиоактивного коллоида (определяемого гамма-зондом) и синего красителя (изосульфана или метиленового синего) для оптимальной точности определения сторожевого(-ых) узла(-ов). Этот метод точен даже при больших опухолях (T3 N0) и после неоадъювантной химиотерапии, хотя он противопоказан в таких случаях, как воспалительный рак молочной железы или подтвержденные биопсией метастазы в лимфатические узлы. Частота ложноотрицательных результатов SLND снижается при удалении большего количества узлов (до четырех). Значительное изменение в практике, подтверждённое исследованием ACOSOG Z0011, позволяет отказаться от полной подмышечной лимфаденэктомии (АЛНД) у некоторых пациенток (T1–2, N0, 1–2 положительных сторожевых лимфатических узла), перенесших органосохраняющую операцию (БСТ) и облучение всей молочной железы, поскольку этот подход продемонстрировал эквивалентные результаты выживаемости. Отказ от АЛНД снижает хирургическую заболеваемость, в частности, риск лимфедемы, которая является основным осложнением АЛНД. Органосохраняющая терапия (БСТ) и мастэктомия БСТ (также называемая лампэктомией или сегментарной мастэктомией) включает удаление первичной опухоли молочной железы с примесью нормальной ткани, сопровождающееся адъювантной лучевой терапией и оценкой состояния регионарных лимфатических узлов. БСТ обеспечивает показатели выживаемости, эквивалентные тотальной мастэктомии, у женщин с раком молочной железы I и II стадий, при этом обеспечивая значительные косметические и психологические преимущества. При инвазивном раке молочной железы, леченном методом БКТ и облучения всей молочной железы, общепринятым стандартом отрицательного края резекции является «отсутствие опухоли на поверхности». БКТ, как правило, противопоказана при мультицентричном поражении, сохраняющихся положительных краях резекции после повторной резекции или предшествующем облучении грудной стенки. Методы онкопластической хирургии могут быть включены в БКТ для коррекции формы ткани молочной железы и улучшения эстетических результатов, особенно после обширных резекций. Варианты мастэктомии включают тотальную (простую) мастэктомию и модифицированную радикальную мастэктомию (МРМ). МРМ позволяет сохранить большую грудную мышцу, удаляя ткань молочной железы и подмышечные лимфатические узлы I, II и III уровней. Применение радикальной мастэктомии по Холстеду, при которой удаляются грудные мышцы, практически исключено благодаря современной системной и лучевой терапии. Для отдельных пациентов возможна сосково-ареолярная мастэктомия. Реконструкция Реконструкция молочной железы после мастэктомии может быть выполнена немедленно или отсроченно. Немедленная реконструкция позволяет применять кожесберегающие методы мастэктомии, обеспечивая оптимальные косметические результаты. Для реконструкции могут использоваться имплантаты или аутологичные ткани, такие как лоскут поперечной прямой мышцы живота (TRAM) или лоскут широчайшей мышцы спины. Реконструкция часто откладывается у пациентов, которым планируется лучевая терапия после мастэктомии, хотя могут быть временно установлены тканевые экспандеры.