Гончарук П.В.: замещение дефектов мягких тканей дистальных фаланг пальцев кисти у детей. скачать в хорошем качестве

Гончарук П.В.: замещение дефектов мягких тканей дистальных фаланг пальцев кисти у детей.

Повреждения дистальных фаланг пальцев кисти являются самым часто встречающимся видом травм кисти у детей. Утрата этого чрезвычайно важного фрагмента пальца или его части серьёзно сказывается на качестве жизни человека. Повреждения дистальных фаланг пальцев кисти являются наиболее часто встречающимся видом травм кисти у детей. По данным различных авторов, повреждения кончиков пальцев составляют 21 - 46% от общего количества повреждений кисти. Разработано множество методов закрытия дефектов дистальных фаланг пальцев кисти. До сих пор нет единого общепринятого подхода, алгоритма действий при лечении взрослых и детей с данным типом травм. На протяжении многих лет одним из наиболее распространенных методов лечения пациентов с дефектами ногтевых фаланг было и порой остается формирование культи пальца. В значительной степени это может быть обусловлено опытом хирурга, о чем сообщается в исследовании А.Л. Петрушина, техническим оснащением медицинского учреждения. З.С. Ходжабагян с соавт. в своем обширном обзоре отечественной и зарубежной литературы указали на необходимость в улучшении обучающих программ и создании общедоступных протоколов и алгоритмов ведения травм дистальных фаланг пальцев кисти. Для сохранения максимальной длины пальца необходимо замещение дефекта. Описан ряд консервативных методов лечения, принцип которых заключается в заживлении вторичным натяжением. К ним относится использование окклюзионных, полуокклюзионных повязок, искусственной кожи, амниотической оболочки. В перечисленных работах авторы указывают, что данная методика применима у пациентов с дефектами, где дном является подкожно-жировая клетчатка. У детей, особенно раннего возраста, высокий регенеративный потенциал, что создает возможность качественного заживления ран и дефектов путем вторичного натяжения. Это подтверждает исследование E. Krauss с соавторами. С нашей точки зрения, консервативное ведение детей с дефектами мягких тканей ногтевых фаланг пальцев кисти допустимо при уровне повреждения Allen 1. Идеальным способом восстановления целостности пальца является реплантация отчлененного дистального фрагмента. Поскольку у детей преобладают размозжения над резаными гильотинными повреждениями, идентификация пригодных для анастомозирования сосудов оказывается затруднительной и в большинстве случаев невозможной. Технические трудности вкупе с особенностями психоэмоционального состояния ребенка, отсутствия мотивации к выздоровлению и кооперации с медицинским персоналом в послеоперационном периоде, делает дистальную реплантацию у детей эксклюзивным методом лечения. Согласно проведенному нами исследованию, ряд методов реконструкции имеют ярко выраженные преимущества и недостатки. В отношении чувствительности наиболее предпочтителен скользящий треугольный лоскут, в отношении восстановления длины фаланги – ладонный, перекрестный и островковый лоскуты. Из статистического анализа следует, что островковый гомодигитальный реверсивный лоскут имеет близкие к наилучшим результаты среди сравниваемых групп. А значит, его можно считать “рабочей лошадкой” для замещения дефектов ногтевых фаланг пальцев кисти. По данным мировой практики и литературы, применение островковых реверсивных гомодигитальных лоскутов приводит к хорошим и отличным результатам. Например, Han с соавторами описали результаты реконструкции ногтевых фаланг пальцев кисти у 120 пациентов с помощью островковых реверсивных лоскутов. Согласно их исследованию, доля приживления лоскутов в их исследовании составила 99%, среднее значение статической двухточечной дискриминационной чувствительности 6.2 мм. Subhash Regmi с соавторами в своей работе провели систематический обзор исследований отдаленных результатов реконструкции дистальной части ногтевых фаланг пальцев кисти с использованием реверсивных островковых лоскутов. Авторы указывают, что доля приживления реверсивных лоскутов (98%) больше в сравнении с реплантированными сегментами дистальных фаланг (86%), а чувствительность кончиков пальцев при этом среди этих групп сопоставима. С нашей точки зрения, у данного метода наименьшее количество недостатков. Его применение ограничено для закрытия обширных скальпированных дефектов пальцев. Однако, в рамках дефектов ногтевых фаланг, подавляющее большинство из них имеют размеры, позволяющие выполнить закрытие с помощью островкового лоскута. Одним из них можно считать факт пересечения одного сосудистого пучка пальца, что не сказывается на его кровоснабжении. Наиболее частое осложнение в исходе применения островковых реверсивных лоскутов, по данным различных авторов – холодовая непереносимость. Данное положение справедливо и для нашего исследования. Однако, согласно опросу наших пациентов, данное осложнение не оказывает существенного влияния на качество жизни.