Почему мы не учимся на опасных ситуациях скачать в хорошем качестве

Почему мы не учимся на опасных ситуациях

Почему почти промахи — это важные возможности для обучения организаций В этом видео мы обсуждаем важность распознавания почти промахов и извлечения из них уроков в организационных системах. Почти промах определяется как инцидент, в котором присутствовали все элементы для негативного исхода, но удача помогла его предотвратить. Несмотря на то, что почти промахи являются бесценным источником информации о слабых сторонах системы, организации часто не извлекают из них уроки, главным образом потому, что ошибочно считают их доказательством успешности своей системы. Мы рассмотрим, почему такой подход ошибочен, и рассмотрим необходимость учитывать эти критические сигналы и учиться на них до того, как произойдет серьезный инцидент. 00:00 Введение в почти промахи 00:31 Определение почти промаха 00:59 Ценность почти промахов 01:17 Почему организации не учатся 01:21 Заблуждения о почти промахах