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Tratamiento tópico de las queratitis herpéticas dendrítica y geográfica

Voy a explicar el tratamiento tópico de las Queratitis Herpéticas Dendrítica y Geográfica. En las queratitis epiteliales por el VHS son efectivos tanto los antivíricos tópicos como los orales, pero el tratamiento tópico es el que empleamos siempre en primer lugar porque tiene menos efectos secundarios graves. Indicamos un antivírico tópico exclusivamente porque es efectivo y tiene menos efectos secundarios que el oral. Asociar un antivírico oral con el tópico no aumenta la eficacia, ni reduce la probabilidad de presenter queratitis estromal. En el momento actual se emplea por vía tópica, el gel de ganciclovir, la pomada de aciclovir y el colirio de trifluoridina. Los 3 antivíricos tópicos tienen eficacia similar, son bien tolerados y poco tóxicos. No se deben usar más de 10 a 14 días porque causan toxicidad corneal pues pueden destruir tanto las células infectadas como las normales. 1ª Opción: Ganciclovir. Empleo como primera opción el Ganciclovir (Virgan) gel oftálmico al 0.15%, 1 gota 5 veces al día la 1ª semana, cada 3 horas mientras el paciente está despierto, semana y si el caso evoluciona bien, 3 veces al día la 2ª semana. Está aprobado por la FDA. 2ª Opción: aciclovir pomada o trifluridina colirio. Como segunda opción indico Aciclovir (Zovirax) en pomada oftálmica al 3% o Trifluoridina (Viromidín) al 1% en colirio. La dosificación del Aciclovir es idéntica a la del ganciclovir, 1 gota 5 veces al día, la primera semana y 3 veces al día la segunda semana. El aciclovir en pomada al 3% no se emplea en Estados Unidos porque no está aprobado por la FDA. La Trifluridina al 1% colirio se indica 9 veces al día (cada 2 horas) mientras el paciente está despierto durante la primera semana y 5 veces al día a partir de la segunda semana cuando el epitelio empieza a curar. No se debe emplear más de 14 días y nunca sobre pasar los 21 días para evitar la toxicidad ocular. Es un excelente antivírico. Lo indican en Estados Unidos porque está aprobado por la FDA, pero en estos momentos no se encuentra en las farmacias españolas. Desbridamiento. Algunas queratitis dendríticas curan antes y mejor con un desbridamiento mecánico muy suave. Se emplea en queratitis dendríticas, pero no en úlceras geográficas. Algunos oftalmólogos sólo emplean al desbridamiento en casos resistentes al tratamiento antivírico, y otros antes de empezar el tratamiento con antivíricos tópicos. Se anestesia la superficie corneal y con la punta de una hemosteta o esponja de celulosa estéril se eliminan unos 2 mm de tejido alrededor de la úlcera dendrítica. Se eliminan tanto las células cargadas de virus como sus antígenos que son los que provocan las queratitis estromales. Se debe utilizar un antiviral tópico junto con el desbridamiento para reducir la carga vírica. Comentario Baso mi información en los siguientes criterios: 1.- Sin tratamiento solo curan la mitad de las queratitis herpéticas y es más frecuente la afectación estromal. 2.- El gel de ganciclovir al 0.15% y la trifluoridina colirio son los únicos antivirales tópicos aprobados por la FDA de Estados Unidos para tratar el VHS-1. 3.- El aciclovir tópico no está aprobado por la FDA. No se emplea en Estados Unidos pero, pero se usa ampliamente en Europa y otros países. 4.-Respecto al aciclovir, el ganciclovir al ser un gel, produce menos borrosidad, es más fácil de aplicar para el paciente, se distribuye mejor por la superficie corneal y por ello tiene mejor biodisponibilidad corneal y atraviesa mejor la córnea. 5.- La pomada de aciclovir al 3% contiene petróleos y es más espesa, más difícil de aplicar y sale con facilidad al parpadear por lo que tiene peor biodisponibilidad corneal y por eso no ha sido aprobada por la FDA. 6.- La trifluoridina en colirio es un excelente antivírico aprobado por la FDA, pero no se encuentra en las farmacias españolas 7.- Con los tratamientos tópicos citados curan casi todos los casos (99%) en unas 2 semanas sin añadir antivíricos orales 8.- Las queratitis resistentes al ganciclovir y al aciclovir se pueden tratar con colirio de Foscarnet preparado en farmacias especiales 9.- En algunas queratitis epiteliales, además de antivíricos empleamos: Colirios ciclopléjicos (atropina al 1% o ciclopléjico 10mg/mL) para aliviar la fotofobia. Colirios de Antibióticos para evitar infecciones bacterianas sobreañadidas favorecidas por los antivíricos y en ocasiones, desbridamiento mecánico. 10.- Los esteroides tópicos están contraindicados en las queratitis epiteliales porque favorecen la replicación viral, alargan la enfermedad y favorecen las complicaciones y las recidivas. Se emplean para tratar las queratitis estromales y disciformes. 11.- El interferón y membrana amniótica parecen útiles en algunos casos pero la experiencia con ellos es limitada en la actualidad Centro de Oftalmología Bonafonte Cirugía y enfermedades de los ojos Pasaje Méndez Vigo 6, 08009 Barcelona. España Tel: + (34) 934 870 015