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5 - Rol da ANS

Na aula 5 do curso "O Mecanismo", o advogado Marco Aurélio Martins Mota disseca a principal controvérsia da saúde suplementar dos últimos anos: a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, se seria exemplificativo (mínimo a cobrir) ou taxativo (máximo a cobrir). A discussão nasceu da imprecisão do termo "referência básica" na Lei 9.961/00 e ganhou urgência devido à rápida defasagem da lista da ANS em face da evolução tecnológica, deixando pacientes sem cobertura para novos tratamentos eficazes. O ponto crucial da aula reside na análise do julgamento pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), que precisou dirimir a divergência entre suas Terceira e Quarta Turmas. O STJ inicialmente estabeleceu que o rol era taxativo, porém mitigado, impondo cinco requisitos rigorosos para que procedimentos não listados tivessem cobertura, como a inexistência de substituto terapêutico no rol, comprovação de eficácia, e a ausência de negativa expressa da ANS. É ressaltada a fragilidade de exigir a ausência de negativa da ANS, visto que a agência também pode incorrer em erros influenciados por outras forças. A conclusão da aula aborda a resposta do Congresso Nacional ao julgamento, com a publicação da Lei 14.454/22, que superou a barreira do STJ ao estabelecer a obrigatoriedade de cobertura se houver eficácia comprovada ou recomendação técnica. No entanto, essa lei foi judicialmente questionada, resultando em um entendimento do STF que manteve a ideia do rol taxativo com exceções rigorosas (cumprindo requisitos como eficácia, registro na Anvisa, e ausência de alternativa no rol), mantendo o debate vivo na saúde suplementar. https://motadireitoemplanosdesaude.co...