精神科医ってぶっちゃけなにができるの？22分動画 скачать в хорошем качестве

精神科医ってぶっちゃけなにができるの？22分動画

こんばんは。精神科医の芳賀高浩です。今日は「精神科医は実際どれくらいのことができるのか」というテーマで、余すところなくお話しします。精神科は、過大評価されて「先生なら何でも治してくれるはず」と期待される場面もあれば、逆に「精神科なんて何の役にも立たない」と見下される場面もあります。どちらも、正確な相互理解がないことから起きます。精神科医がどこまで力になれて、どこから先は難しいのか。患者さんやご家族が「どこまで期待してよくて、どこから先は期待しても空回りになりやすいのか」。そこを整理して共有したいと思います。 私たち精神科医は、何十人、何百人、時に何千人という患者さんと接してきています。その経験から、精神疾患の方がどんなことで困りやすいのか、どこがつまずきやすいのか、ある程度“地図”を持っています。一方で、患者さん側は、主治医と一対一でしか接したことがない方も多い。これから受診を考えている方なら、精神科医と一度も会ったことがない方もいるでしょう。だからこそ、最初に「精神科医という存在が何をできるのか」を、できるだけ誤解のない形で話しておくことが大事だと思うんです。 結論から言うと、精神科医が提供できる力の柱は大きく二つです。ひとつは薬の調整、もうひとつは対話を通じた行動変容の支援です。行動変容と聞くと「生活習慣の改善」だけを想像するかもしれませんが、実際には思考の癖の修正も含みます。たとえば、強いネガティブ思考に支配されている方が、少しでも現実的で柔らかい見方に切り替えられるように導く。あるいは昼夜逆転で生活が崩れている方が、少しずつ朝起きられるように整えていく。早寝早起き、三食、運動――正しいこと自体は皆さん分かっているはずです。でも、分かっているのにできない。そこに精神疾患のしんどさがあり、医療が介入する意味があります。 ただし、ここで大切なのは「生活習慣を整えれば全部治るのか」という問いです。残念ながら、そう単純ではありません。生活習慣の乱れが発症や悪化に関係することはありますし、回復の妨げになることも多い。でも、生活を完璧に整えたからといって、統合失調症、うつ病、双極性障害が“それだけで”治るわけではないんです。たとえば肺がんの患者さんが、運動して三食きちんと食べたら、がんが小さくなるでしょうか。多少は免疫が整うかもしれませんが、生活習慣だけでがんをどうにかするのは難しい。精神疾患も同じで、「気合い」や「ポジティブ思考」だけで押し切れるほど甘くない。統合失調症ならドーパミン系の異常、うつ病ならセロトニン系の異常、双極性障害なら脳内ネットワークの不調（たとえばサリエンス・ネットワークの偏り）など、根本に生物学的な“故障”があることが多い。生活改善や認知の工夫は、その故障を直接直すというより、自己効力感――「自分はやれる」という感覚――をブーストする役割が中心になります。自己効力感が上がれば、確かに回復は進みやすい。でも、それだけで全部が解決するかというと厳しい。ここが、行動変容支援の力の限界でもあります。 では薬はどうか。精神科の薬を大きく分けると、抗精神病薬、抗うつ薬、抗不安薬・睡眠薬の三つが中心です。まず抗不安薬や睡眠薬は、性質としては“麻酔”に近い薬です。全身麻酔のように意識を完全に落とすわけではありませんが、脳の働きを10％、20％、30％と少し落としてあげる。そうすることで、ぐるぐる回る不安や反芻思考がいったん止まり、眠れない人が眠れるようになる。これは非常に強い力です。人類史で麻酔が登場したことがどれほど革命だったかを思えば、この“脳に軽い麻酔をかける”薬が役に立つのは当然です。 しかし強い力には代償があります。脳は起きている時だけでなく、ぼーっとしている時や寝ている時にも働いています。むしろ、リラックスしている時に考えが整理されたり、ふっと新しい発想が湧いたりする。こうした背景で働く仕組みの一部が、デフォルトモード・ネットワークと呼ばれるものです。抗不安薬や睡眠薬を多用すると、この働きが抑えられやすい。目の前の苦しさを和らげる一方で、本来なら睡眠中や休息中に進んでいた“頭の整理”が進みにくくなることがある。さらに、ベンゾジアゼピン系の薬を長く飲み続けることは、感覚としては「ずっとお酒が入っている状態」に近く、頭の切れが鈍くなったり、依存・耐性・離脱といった問題も起きやすい。だからこれは、使い方を誤ると諸刃の剣になります。「効くけれど、失うものもある」。患者さんも医師も、この点を理解しておく必要があります。 次に抗精神病薬です。統合失調症は昔、「不治の病」とすら考えられ、今よりずっと手段が少なかった時代がありました。ロボトミーのような極端な治療や、未整備な電気けいれん療法、ショック療法が行われていた歴史もあります。そこに「ドーパミンを抑える」という発想で抗精神病薬が登場した。これは治療のカードとして非常に大きい。もちろん副作用はあります。ジストニアやジスキネジア、手の震えなどで苦しむ方もいるし、万能薬ではありません。でも、統合失調症の治療を成立させる“切り札”であることは間違いありません。例えるなら、喘息治療における吸入ステロイド薬の登場のようなものです。吸入ステロイドが喘息医療を一変させたように、抗精神病薬は統合失調症の治療をガラリと変えたブレイクスルーでした。しかも、一般内科ではこの領域の細かな調整に慣れていないことが多い。だからこそ、精神科医が担う意味が大きい分野です。 一方で抗うつ薬はどうか。抗うつ薬はセロトニンを増やし、その結果としてBDNF（脳由来神経栄養因子）を増やし、神経の可塑性や回復力を後押しする薬です。大事な薬ですし、私は使う価値が十分あると思っています。ただ、ここは誤解しないでほしいのですが、「飲めば一発でうつが治る魔法の薬」ではありません。早寝早起き、栄養、運動、そしてカウンセリングによる生活の見直しや思考の修正――それらと同じくらいの方向性で、回復を“後押しする”薬です。ないよりは確実に良い。しかし、それ単独で全部を解決するほどのカードではない。だからこそ、生活と心理支援と薬を組み合わせていくことが現実的です。 そして精神科医が持つ、もう一つの非常に強烈なカードがあります。それが強制入院という枠組みです。訪問診療などをしていると、本人の意思を尊重したい気持ちはあっても、地域生活が明らかに破綻し、健康や生命が脅かされている場面に出会います。たとえば重度のゴミ屋敷で、食事も衛生も崩壊しているのに、本人には入院する意思も生活を立て直す意思もない。このまま家の中で亡くなってしまうかもしれない。そういう時に、医療保護入院や、必要に応じて措置入院といった制度が存在します。ただしこれは、何でもかんでも発動できるものではありません。人の権利、意思決定は本来最優先です。それを覆すのは、精神保健指定医などの資格を持つ精神科医が、厳密な運用のもとで行う例外的な介入です。周囲が困っているから、という理由だけで簡単に入院させられるわけではない。けれど、地域生活が破綻し、健康が脅かされているなら、躊躇なく医療保護入院を検討すべき場面もあります。この“できること／できないこと”の線引きは、誤解が多いところなので、ぜひ知っておいてくださいね。 もう少し踏み込んで言うと、精神科医の「行動変容支援」は、説教でも根性論でもありません。たとえば、いきなり「明日から早起きしてください」と言っても、ほとんどの方は続きません。睡眠の記録を一緒につけて、まずは就床時刻を固定するところから始めたり、昼間に光を浴びる時間を決めたり、カフェインやアルコール、昼寝の取り方を具体的に調整したりします。ネガティブ思考についても、「前向きになれ」と言うのではなく、頭の中で何が起きているかを言語化して、現実検討を一緒にやる。そうすると「気分が落ちたときに、何が引き金になりやすいか」「どんな行動をすると少し持ち直しやすいか」が見えてきます。小さな成功体験を積んでいくと、自己効力感が上がり、治療が回り始める。精神科の面接が価値を持つのは、こういう“具体の積み上げ”ができるからです。 一方で、薬の調整も単に処方箋を書くだけではありません。副作用が出ていないか、生活の質が落ちていないか、眠気や体重増加、焦燥感、賦活、性機能への影響などを丁寧に確認し、必要なら量を調整したり、別の薬に切り替えたり、併用の意味を整理したりします。患者さんの側も、「効いているけれど日中が眠くて動けない」「不安は減ったけれど考える力が落ちた気がする」といった“生活上の困りごと”を言ってください。そこを材料にして治療を組み立てるのが精神科医の仕事です。 それから、よくある誤解として「精神科医は話を聞くだけ」「薬だけ出すだけ」という二分法がありますが、実際には両方を往復します。薬で症状の波を少し鎮めて、面接で行動を整え、行動が整うと薬を減らせる場面も出てくる。逆に、行動を整えようにも症状が強すぎて無理なときは、まず薬で足場を作る。ですから「精神科に来たら何が起きるのか」を、一つに決めつけないでください。 また、忘れてはいけないのは、精神科医だけで全部を背負えるわけではないということです。訪問看護、心理職、ケースワーカー、福祉サービス、ご家族、職場や学校など、支える輪が広いほど回復は安定しやすい。精神科医はその中心で舵取りをしますが、船を動かすのはチームです。だからこそ、精神科に「人生を丸ごと解決してもらう」期待を乗せすぎると、誰も幸せになりません。できることはある。ただし範囲で、積み上げる。ここを共有したいんです。 まとめます。精神科医ができることの柱は、対話を通じた行動変容の支援、薬物療法（とくに抗精神病薬や、状況によって抗不安薬・睡眠薬）、そして例外的に強制入院という制度的介入です。ただ、どれも万能ではありません。行動変容は最大限やっても自己効力感を高めるところまで。抗不安薬・睡眠薬は強いが諸刃の剣。抗うつ薬は回復を後押しするが決定打ではない。抗精神病薬は統合失調症における最大の切り札で、治療を支える中心。ただし副作用や限界もある。強制入院は最も強い介入だが、人権の観点から厳密に運用される。 今日の話が、精神科に「何を求めてよいのか」を整理する助けになれば嬉しいですし。精神科に期待してほしいことはあります。でも、期待の仕方を間違えると、患者さんもご家族も、そして医療者側も苦しくなります。正確な相互理解の上で、一緒に現実的な回復の道を作っていきましょう。 最後にお知らせです。私の本も概要欄に貼ってあります。魂を込めて書きましたので、よろしければ手に取ってみてください。それでは、精神科医の芳賀高浩でした。また明日もお会いしましょう。さようなら。